Kekemeliğin Evreleri
Birçok araştırmacı kekemeliğin tanımını yapabilmek için öncelikle akıcılığın tanımını yapma gereği duymuştur. Starkweather’a (1987) göre akıcılık terimi dil ve konuşma performansında kolaylık anlamına gelmektedir. Akıcı olan insanlar dil ve konuşma davranışı performanslarında o kadar ustalaşmışlardır ki bunu yapmak için herhangi bir çaba harcamamaktadırlar. Sesler, sözcükler ve tümceler duraksama olmadan ağızlarından kolayca çıkmaktadır. Akıcılık terimi her zaman, kişinin dili kullanmada başardığı yüksek düzeyde becerilere dayanmaktadır. Burada aynı zamanda ritim teriminden de bahsedilmiştir. Normal akıcı konuşmanın karakteristik bir ritme sahip olduğu, fakat akıcı olmayan ya da kekelenen konuşmada bu ritmin olmadığı belirtilmektedir.Guitar’ın (2006) tanımına göre akıcılık basitçe, konuşmanın zahmetsizce akması demektir. Akıcı olarak nitelendirilen bir konuşmacının, konuşurken çok az çaba harcadığı görülmektedir. Alışılmadık ritim ya da bilgi akışının yavaş olması bir kişinin akıcı bir konuşmacı olmadığını göstermektedir. Buradaki akıcısızlık “
kekemelik” anlamına gelmemektedir.
Akıcısızlık ise, konuşma üretiminin devamlılığında kesilmeler olarak tanımlanmıştır (Starkweather, 1987). Silverman’a (2004) göre akıcı olmayan konuşma, hecelerin arasına ses ekleme (“ıı” ya da “ee” gibi), sözcüğün ilk hecesinin ya da tamamının tekrar edilmesi, yanlış sesletim ya da yanlış okumaların düzeltilmesini içermektedir. Konuşmacı, dinleyici tarafından akıcılık bozukluğuyla nitelendirilmiyorsa, dinleyiciler içinde çok az kişi bu davranışların anormal olduğunu düşünebilmektedir. Konuşmacının akıcılık bozukluğuna sahip olduğu düşünülüyorsa, akıcı olmayan konuşmanın birkaç özelliği bile anormal olarak kabul edilebilmektedir.
Kekemeliğin tanımlanması
Geleneksel olarak kekemelik “konuşmanın ritminin ya da akıcılığının kesintiler ve bloklarla zarar gördüğü bir bozukluk” olarak tanımlanmaktadır (Bloodstein ve Ratner, 2008).
Amerikan Psikiyatri Birliği’ne (DSM-IV-TR, 2000) göre, kekemeliğin temel özelliği bireyin konuşmasının akıcılık ve zamanlama yönünden yaşına uygun olmayan biçimde bozuk olmasıdır.
Kekemelik için bazı tanı ölçütleri belirlenmiştir:
A. Konuşmanın olağan akıcılığında ve zaman örüntüsünde aşağıda belirtilenlerin bir ya da daha fazla gerçekleşmesiyle bozukluk olması:
(1) ses ve hece tekrarları
(2) ses uzatmaları
(3) ses, hece, sözcük eklemeler
(4) sözcüklerin yarım bırakılması (örn. sözcük içinde duraklama)
(5) işitilebilir ya da sessiz bloklar (konuşma sırasında dondurulmuş ya da dondurulamamış duraklamalar)
(6) dolambaçlı ifadeler (sorunlu sözcüklerden kaçınmak için başka sözcükler kullanma)
(7) sözcükleri aşırı fiziksel gerginlikle üretme
(8) tek heceli sözcük tekrarlamaları (örn. “Be-Be-Be-Ben onu gördüm”)
B. Konuşma akıcılığındaki sorun akademik, mesleki ya da toplumsal iletişimini olumsuz yönde etkilemektedir.
C. Konuşmayla ilişkili motor ya da duyusal bozukluk ya da çevre yoksunluğu varsa konuşma güçlükleri genellikle yukarıda belirtilen sorunlara eşlik teori kekemelikle bazal metabolizma, kan kimyası, beyin dalgaları ve nörofizyolojik bağlantılar üzerine yapılan araştırmaları içermektedir.
Kekemeliğin Evreleri
Bloodstein (1960) okul-öncesi, okul-çağı çocuklarını ve yetişkinleri kapsayan dört aşamalı bir şema önermiştir. Yaşa bağlı olarak önemli değişkenler olduğuna dikkat çekmiştir. Okul-öncesi dönemle ilişkilendirilen I.Evre’de çocuğun takılmaları düzensizdir ve genelde çocuk üzgün olduğunda ya da iletişim kurmak için baskı altında olduğunda ortaya çıkmaktadır. Bu takılmalar genellikle sözcenin başında sözcük ve hece tekrarlamaları olarak görülmektedir. İlkokul dönemiyle ilişkilendirilen II.Evre’de kekemelik daha kronik hale gelmekte ve çocuk kendisini kekeme olarak görmektedir. Takılmalar konuşmanın büyük kısmını kapsamaktadır, fakat bu durum çocuğu fazla rahatsız etmemektedir. Geç çocukluk ve erken ergenlik dönemini kapsayan III.Evre’de
kekemelik değişkenlik göstermektedir. Kekeme çocuk belirli ses ve sözcüklerde diğerlerinden daha fazla zorlandığını fark etmeye başlamaktadır. Bu durum belirli sözcükleri söylemekten kaçınmasına ve bunların yerine daha kolay sözcükler kullanmasına neden olabilmektedir. Geç ergenlik ve yetişkinlik dönemini içeren IV.Evre’ de kişi seslerden, sözcüklerden ve durumlardan korkmakta, sıklıkla sözcük değiştirmeleri yapmakta, konuşmadan kaçınmakta ve çaresiz hissetmektedir.
Kekeme olan bütün bireylerin sonunda IV. Evreye geçme durumu yoktur. Bazı yetişkinlerde görülen belirtiler II. ya da III. Evre ile ilişkilendirilebilmektedir (Akt: Silverman, 2004; Raming ve Shames, 1998).
Cooper (1993), kekemeliğin gelişimi ile ilgili üç alt-tür önermiştir: gelişimsel, tedavi edilebilir ve kronik.
Gelişimsel
kekemelik: 7 yaşın altındaki her beş kekeleyen çocuğun ikisinde gelişimsel kekemelik görülmektedir. Bu çocuklar terapi almadan iyileşme gösterebilmektedir.
Tedavi edilebilir
kekemelik: 7 yaşın üstedeki her üç kekeleyen bireyin ikisinde tedavi edilebilir kekemelik görülmektedir. Bu bireyler bir uzman yardımıyla ve destekleyici bir çevreyle normal akıcılığı başarabilmektedir.
Tekrarlayan kronik
kekemelik: Normal gelişimsel akıcısızlığın yanında akıcılık problemleri olan kekeme olarak adlandırılan her beş bireyden birinde tekrarlayan kronik kekemelik görülmektedir. Bu bireyler için kabul edilebilir düzeyde bir akıcılığı sürdürmek, yaşam boyu mücadele anlamına gelmektedir.
Guitar (2006)
kekemelik gelişimini detaylı biçimde derecelendirmiştir: normal akıcısızlık, sınırda kekemelik, başlangıç kekemelik, orta düzeyde kekemelik, ileri düzeyde kekemelik. Bu derecelendirmeye göre akıcılığı korumak için neler yapılması gerektiğinden de bahsetmiştir.
1. Normal Akıcısızlık
Çocuklar iletişim kurmayı öğrendikçe akıcısızlık durumları değişmektedir. Çocukların kendi akıcısızlık derecelerinde geriye dönüş ve ilerleme görülebilmektedir. Normal akıcısızlığın en büyük ayırt edici özellikleri; çocuğun yaşıyla bağlantılı olarak akıcısızlığın miktarı, tekrarlamalar ve eklemelerin sayısı ve akıcısızlığın türü olarak belirtilmektedir. 2-5 yaş arasındaki birçok çocuk akıcısızlık dönemlerinden geçmektedir. Tekrarlamalar, eklemeler, düzeltmeler, uzatmalar ve duraklamalar genellikle bu dönem boyunca görülmektedir. Çocuk 2-3,5 yaşları arasındayken akıcısızlıklar 100 sözcükte 7 oranına ulaşmakta ve normal akıcısızlığı olan bazı çocuklarda daha sık bile görülebilmektedir.
Sınırda kekemelikte normal akıcısızlığın birçok özelliği görülmektedir, fakat daha fazla akıcısızlık gerçekleşmekte ve birçok bakımdan normal olanlardan sıklıkla farklılık göstermektedir. Sınırda kekemeliğin en belirgin özellikleri; 100 sözcükte 10’dan daha fazla akıcısızlık görülmesi, 2 birimden daha fazla tekrarlama yapılması, düzeltme ya da tamamlanmamış öbeklerden çok tekrarlama ve uzatmaların görülmesi, akıcısızlıkların gevşek ve rahat olması, çocuğun kendi akıcısızlıklarına karşı nadiren tepki göstermesi olarak belirtilmektedir.Sınırda kekemeliği olan birçok çocuk, ailesi tarafından yapılan çevresel değişiklikler sonrasında akıcı konuşmayı başarmaktadır. Birçoğu terapiyi ilerletmeden akıcılığı korumaktadır. Yine de, terapi sonlandırıldıktan sonra klinisyenin geriye dönüşü engellemek için aile ile görüşmelere devam etmesi önemlidir.
Kekemelik devam ettiği zaman, sınırda kekemeliği olan bir çocuk çoğunlukla tekrarlamalar boyunca kas gerilimi ve konuşma hızını artırmaya başlamaktadır.Başlangıç kekemeliğin en belirgin özellikleri; kas gerilimi ve konuşmanın hızlanması, tekrarlamaların hızlı ve düzensiz olması, tekrarlamanın ya da uzatmanın sonuna doğru ses tonunun yükselmesi, bazen kaçınma davranışlarının (göz kırpma, kafa sallama ve araya ses ekleme-“ım”, “ıı”vb.-) görülmesi, zorluğun farkına varma ve engellenme hissinin ortaya çıkması olarak belirtilmektedir.Başlangıç kekemelikte etkili terapi alan hemen hemen her çocuk kendiliğinden oluşan normal akıcılığı kazanmaktadır. Sistematik olarak çocuk ve ailesiyle görüşmelerin azaltılması akıcılığın korunması için hayati önem taşımaktadır. Terapi sonunda akıcılık başarıldığı zaman, ailenin akıcılığı koruma programına katılmaması durumunda, kekemeliğin tekrar başlaması olası bir durumdur. Bu durumda terapinin resmen sonlandırılmasından sonra klinisyenlerin akıcılığı koruma prosedürlerinin önemini vurgulaması çok önemlidir. Bunun dışında, görüşmeler azaldıkça klinisyen ve aile dikkatlice veri toplamaya devam etmelidirler, böylelikle aile düzenli haftalık toplantılara gelebilir ve geri dönüş oluştuğunda akıcılık ve kekemelik için risk oluşturacak durumlar hakkında görüşebilir.
4. Orta Düzeyde Kekemelik
Orta düzeyde kekemelikte görülen en belirgin özellikler kişinin konuşmasında blokların daha sık görülmesi, tekrarlamaların ve uzatmaların olması, blokları sonlandırmak için kaçınma davranışlarının kullanılması, kişini zorlanacağı durumları tahmin edip bunlardan kaçınması, takılmadan önce korku, takılma boyunca sıkıntı ve takılmadan sonra utanç yaşaması olarak belirtilmektedir. Birçok orta düzeyde kekeme birey için gerçekçi bir akıcılık hedefi, kabul edilebilir kekemeliktir (hafif ya da çok hafif düzeyde kekemelikle karışık akıcılık). Orta düzeyde kekemeliği olan bir birey terapi resmen sonlandırıldıktan sonra birey akıcılığındaki gelişmeleri korumak için klinisyenle görüşmeleri devam ettirme ihtiyacı hissedecektir. Sistematik olarak planlanmış, zamanla azalan terapi görüşmeleri ve devam eden gelişmelerin değerlendirilmesi bu süreçte önerilmektedir. Terapinin bu sürecinde kişi genellikle akıcı konuşuyor olacaktır. Eğer bütün süreç iyi giderse, 2 yıl boyunca kontrollerin ilk olarak aylık, sonra iki ayda bir ve son olarak da bir okul döneminde bir kontrol olarak gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Bu kontrollerde çocuğun akıcılığında gerileme ya da kaçınma davranışlarının tekrarlaması belirlenirse, çocuğun tekrar terapiye kaydedilmesi önerilmektedir. Bu “güçlendirme” oturumları genellikle bir ya da iki ay sürmektedir. Bu süreçte çocuk, akıcılığını yükseltme ya da kekemeliğini değiştirme becerilerini toparlama ihtiyacı hissedecektir.
5. İleri Düzeyde Kekemelik
İleri düzeyde kekemelikte çekirdek davranışlar, belirgin olarak sesin ve hareketin kesildiği bloklardır. Bu davranışlarda orta düzeyde kekemeliğe göre, ileri düzeyde kekemelikte daha uzun ve daha fazla çaba sarf edildiği görülebilmektedir. Bloklar titremelerle birleşik olabilmektedir. Bloklar dışında tekrarlamalar ve uzatmalar da görülmektedir. Gerilim, kaçma ve kaçınma davranışlarıyla birlikte kekemeliğin iyice yerleşmiş olduğu görülmektedir. Arkadaşlık ilişkileri, sosyal etkinlikleri ve işleri olumsuz yönde etkilenmektedir. İleri düzeyde kekemeliği olan bireyler terapiden sonra, birkaç ay süren kendiliğinden akıcılık dönemlerine sahip olabilmektedirler, fakat genellikle bazı durumlarda, özellikle gerginlik yaratan durumlarda, kekemeliğin geri döndüğü gözlenmektedir. Bu durumda üç seçenek önerilmektedir. İlk seçenekte, kişi akıcı konuşmanın önemli olduğunu hissettiği anda, kendisinden kontrollü akıcılığı başarmak için akıcılık becerilerinin başarıyla uygulanması istenmektedir. İkinci seçenekte, kişi akıcı konuşmanın önemli olduğunu hissettiği fakat kontrollü akıcılığı başaramayacağını hissettiği anda, kişiden kekemeliğin hafif-kolay biçimlerini üretmek için rahatlatıcı kullanım becerilerini uygulaması ve hissetmesi istenmektedir. Üçüncü seçenekte ise, kişi akıcı konuşmanın çok önemli olmadığını hissettiği ve akıcı konuşmak için çaba harcamak istemediği anda, hafif-kabul edilebilir kekemelik becerilerini uygulaması istenmektedir. Böylelikle,kişi takıldığı zaman rahatsızlık hissetmemiş olacak, konuşmaktan ve iletişim kurmaktan kaçınmayacaktır.
Sonuç olarak, etkili koruma kekeme bireyin kendi kendisinin terapisti olmasına dayanmaktadır. Kişiler kekemeliği değiştirme ve akıcılığı biçimlendirme tekniklerini öğrenirken kendi performanslarını değerlendirmeyi de öğrenmektedirler. Terapi alan bireylerin terapide öğrendiklerini uygulama konusundaki dürüstlükleri ile kendi akıcılık hedeflerine ulaşma arasındaki ilişkiyi karşılaştırmaları da önem taşımaktadır (Guitar, 2006).
